신 청 인 임 길 동(주민등록번호)
(원고) 서울 은평구 불광동 123의 45
(전화 000-0000, 팩스 000-0000)
	첨 부 할 인 지 액	1,000원
피신청인 근로복지공단 (피고) 대표자 이사장 0 0 0	송 달 료	원
		(3,550원×3회×당사자수)

소송비용액 확정신청

신  청  취  지

위 당사자 사이의  20  .  .  . 선고 이 법원 20   구합     호,  20  .   .   .  선고 ○○법원 20  누     호 사건 판결에 의하여 피(원)고가 상환하여야 할 소송비용액은 금          원임을 확인한다.

신  청  이  유

생략(신청취지와 같은 신청을 하는 이유를 구체적으로 기재)

첨  부  서  류

1. 소송비용액 계산서(부본은 상대방 수만큼 제출)

1. 기타 소명자료(영수증 등)                 1부.

1. 송달료 납부서                           1부.

20   .      .      .

위 신청인 임   길   동 서명 또는 날인

○○법원        귀중

(별지) 소송비용계산서

비용항목		비용액	참고사항
제1심	인지대	원
	송달료	원
	변호사보수	착수금 : 원
		사례금 : 원
	소송출석여비(교통비,식대,일당)	원
	감정료	원
	증인여비	원
		원
		원
		원
		원
		원
		원
제2심	인지대	원
	송달료	원
	변호사보수	착수금 : 원
		사례금 : 원
		원
		원
		원
		원
제3심	인지대	원
	송달료	원
	변호사보수	착수금 : 원
		사례금 : 원
		원
소송비용액확정신청 인지대		원
위 신청서 송달료		원
		원
합계금		원