[별지 제27호 서식]

과 태 료 처 분 이 의 서

귀 시(구)□읍□면의 과태료처분에 대하여「가족관계의 등록 등에 관한 법률」제124조제2항에 따라 아래와 같이 이의를 제기합니다.

-  아     래  -

1. 이의신청인:

주  소:

2. 이의대상인 과태료처분

가. 과태료 납부통지일:

나. 과태료 금액:

다. 게을리 한 신고(신청)사건의 내용:

라. 게을리 한 기간:

3. 이의신청사유:

20    .        .       .

위 이의신청인    □   □   □    □

□□시(구)□읍□면장    □ □ □   귀 하